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Seguros de asistencia prepagada o ‘managed care’

Por HolaDoctor -
Seguros de asistencia prepagada o ‘managed care’

Este tipo de planes seleccionan a ciertos doctores, hospitales, clínicas y otros proveedores de atención de salud con los cuales establecen un contrato para que suministren servicios amplios a los miembros del plan.

Existen tres tipos:

La nueva Ley de Cuidados de Salud no ha cambiado el tipo de planes básicos que se ofrecen en el mercado, solo ha establecido reglas que protegen al consumidor y hacen al mercado de seguros más competitivo.

Los tres tipos de seguros más comunes son los siguientes:

  • HMO
  • PPO
  • POS

Cómo funcionan

Los planes de asistencia médica prepagada son más baratos que los planes de cuota por servicio, pero reducen las opciones de los proveedores de cuidado médico.

Los planes más comunes y básicos son los siguientes (las aseguradoras ofrecen también combinaciones de estos mismos planes y también con otros productos a los que llaman ‘híbridos’):

1. Organización de mantenimiento de la salud (HMO)

Es la forma más antigua de planes de cuidado médico prepagados que ofrece a los usuarios diversos beneficios de salud, incluida la asistencia preventiva, por un monto mensual establecido. El usuario recibe una lista de proveedores entre los que puede elegir a su médico de asistencia primaria y en general, debe contactar a su médico para ser remitido a un especialista. Con algunas organizaciones de este tipo, no hay que pagar nada cuando se acude a un médico. Con otras es posible que haya un copago por varios servicios. Los planes HMO suelen ser los más baratos del mercado.

2. Organización de proveedores preferidos (PPO)

Es el plan prepagado que más se parece al de indemnización o de cuota por servicio. A pesar de tener acuerdos con médicos, hospitales y otros proveedores de cuidados de salud que han aceptado pagos más bajos de la aseguradora por sus servicios, el usuario puede utilizar otros proveedores que no estén en la lista que recibe. Sin embargo, los costos que tendrá que pagar de su bolsillo serán más elevados.

3. Plan de punto de servicios (POS)

Se trata de un plan administrado por las HMO, pero ofrece la flexibilidad a los usuarios de salirse de la red de proveedores de servicios para recibir atención médica sin obtener previa aprobación de un médico de la red. El POS funciona igual que un HMO cuando se utilizan los servicios de la red. Si el usuario acude a un proveedor fuera de la red, el POS funciona como un plan de cuota por servicio. Por lo tanto, si se sale de la red, tendrá que pagar más de su bolsillo.

Actualmente, en la mayoría de los estados, puedes ser rechazado, tener que pagar primas más altas o no recibir ciertos beneficios si tienes una condición preexistente, incluyendo una incapacidad. Algunos estados han regulado a las compañías de seguro y no les permiten excluirte de la cobertura debido a una condición médica. Esto se llama "emisión garantizada". Contacta al Departamento de Seguros de tu Estado para ver si esta protección te incluye.

Recuerda que a partir de enero de 2014 ningún plan de salud podrá rechazarte o aumentar la prima de tu cobertura debido a una enfermedad pre-existente.

También debes saber lo siguiente, establecido por la nueva Ley de Cuidado de Salud:

Si tienes una condición preexistente y llevas al menos seis meses sin seguro, es posible que reúnas los requisitos del 'Plan de Seguro para Personas con Condiciones Preexistentes' creado en el marco de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.

Ten en cuenta que en el 2014 será obligatorio tener algún tipo de seguro médico. Si no puedes conseguir uno de estos planes a través de tu empleador, tendrás que hacerlo por tu cuenta y esto suele ser más caro. Sin embargo, con la nueva Ley de Cuidado de Salud, tienes la posibilidad de entrar en el ‘Mercado de Seguros’, un sitio web donde podrás comparar pólizas, seleccionar el mejor precio y cobertura y así comprar un seguro que te proteja a ti y a tu familia.

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