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Adicciones: ¿Qué cubre el seguro médico?

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Adicciones: ¿Qué cubre el seguro médico?
CRÉDITO: SHUTTERSTOCK

El abuso de sustancias es materia común de todos los días y todos los estratos sociales. Un tratamiento para curar una adicción puede costar entre $4,700 en medicamentos y más de $30,000 por la internación. ¿Cuánto cubren los seguros? ¿Cubre el Medicaid estos tratamientos? ¿Cuál es la cobertura obligatoria que determina la Ley de Cuidado de Salud?

La marihuana, la cocaína, la heroína, los opiáceos son tan fáciles de adquirir para nuestros hijos como el tabaco y el alcohol. Ninguna familia está exenta del riesgo de que un miembro caiga en los dominios de una adicción. Y las estadísticas lo comprueban: la edad promedio de iniciación en algún tipo de abuso de sustancias es a los 11 años. Las niñas se inician antes que los varones y el pico se da entre los 17 y los 24 años.

Las adicciones tienen un costo importante para la persona, la familia y la sociedad. Un costo monetario, emocional y social. 

El reporte 2014 de la Encuesta Nacional Sobre Abuso de Drogas y Salud alienta a los empleadores a distribuir información sobre el tratamiento de las adicciones entre sus empleados. Porque según el estudio, ⅗ de la población de Estados Unidos (es decir 113 millones de personas), entre 18 y 64 años, que están trabajando full-time, abusan de algún tipo de sustancia.

Y si bien el índice de abuso de drogas recetadas ha bajado en el último año, el consumo de heroína ha aumentado.

 “La Encuesta Nacional Sobre Abuso de Drogas y Salud (NSDUH, por sus siglas en inglés) estima que 1 de cada 15 personas que toman analgésicos (pain killers) van a probar heroína en los próximos 10 años”, afirma Kyle Simon, Director de Políticas y Protección del Centro para la Disuasión del Acceso Legal y Abuso de Sustancias (CLAAD).

Simon también cuenta que los estadounidenses entre los 12 y los 49 años de edad que usan ilegalmente drogas recetadas son 19 veces más propensos que otras personas de su edad a usar heroína, de acuerdo con el gobierno federal. “Muchas veces, las personas cambian los opiáceos por la heroína porque la heroína produce un efecto similar pero es más fácil de conseguir y es menos costosa”, explica Simon.

El abuso de alguna sustancia es un problema que va más allá de la salud y la vida del enfermo. Afecta a la familia y la sociedad entera. Las adicciones tienen efectos devastadores por los accidentes, crímenes y gastos médicos y de manutención provocados por el adicto.

Llegar al tratamiento y la rehabilitación también es difícil. No sólo la persona involucrada debe demostrar algún interés en su recuperación (lo que puede tomar algún tiempo y muchos daños) si no que tiene que tener los recursos.

Según expuso Michael Barnes, Director Ejecutivo del Centro para la Disuasión del Acceso Legal y Abuso de Sustancias en la Cumbre Nacional sobre Abuso de Sustancias Legales, 21.5 millones de personas tienen problemas de abuso de sustancias en Estados Unidos, de los cuales el 90% no ha recibido tratamiento.

Tratamientos al alcance con la Ley

Desde que la Ley de Cuidado de Salud fue publicada en 2010, los seguros de salud ofrecidos en el mercado de seguros deben cubrir 10 categorías de beneficios esenciales, entre ellos están los servicios para la salud mental y el abuso de sustancias o desorden por uso de sustancias (SUD).

Estos servicios deben incluir tratamiento de conducta, tal como psicoterapia y asesoramiento, pero también servicio de internación y tratamiento de la adicción.

La ley aclara que los beneficios relacionados con la salud mental y de comportamiento van a depender del estado donde se viva y del plan que la persona haya elegido. Estos beneficios pueden ser comparados a la hora de comprar un seguro a través de los mercados de seguros y también están descritos en las pólizas una vez contratado el seguro.

Hay que tener en cuenta que -por ley-  las aseguradoras no pueden rechazarte por tener una enfermedad o condición pre existente, y esto incluye un problema de salud mental, de conducta o abuso de sustancias (adicción).

Otro beneficio de la ley es que el tratamiento de esa condición puede comenzar tan pronto como comience la cobertura del plan de salud. Es decir que NO hay período de espera para tratar una adicción.

También debes saber que las pólizas de seguro no pueden aplicar límites anuales de dinero a una cobertura de beneficios esenciales que, como ya dijimos, incluye el tratamiento de abuso de sustancias. 

Esto significa que si tienes un plan con un deducible de $1,500 y necesitas un tratamiento de rehabilitación por adicción, te tocará pagar esos $1,500 primero, pero luego el seguro comenzará a cubrir una porción de los gastos (por ejemplo 60% para los que tengan un plan bronce o 90% para los que tengan un plan platino). Tú pagarás el otro porcentaje restante (40% en el caso de un plan bronce, o 10% si tienes un plan de la categoría platino) hasta alcanzar el máximo desde los gastos de bolsillo (out of pocket) acordado en la póliza: digamos por ejemplo $6,500

Una vez que los gastos pagados de tu bolsillo por el tratamiento (el 40% o 10% de todas las cuentas luego de que pagaste el deducible de $1,500) alcancen los $6,500… el seguro deberá cubrir el 100% de los gastos del tratamiento.

Según Simon, si bien la Ley de Cuidado de Salud dice explícitamente que el tratamiento de adicciones es un beneficio esencial que debe estar cubierto por la mayoría de los planes, la ley solo requiere una cobertura mínima. “Por lo tanto, ningún plan tiene la obligación de cubrir todo el tratamiento para una persona con una adicción seria, y como resultado, muchos planes no lo hacen”, explica.

Así es como muchas pólizas limitan la cantidad de sesiones por año. Por ejemplo, 10 ó 15 sesiones de psicoterapia anuales. Es posible que necesites más sesiones que las permitidas por el seguro. En ese caso, el terapeuta o el médico deberá pedir autorización al seguro e indicar la necesidad de extender el tratamiento para tratar la adicción.

La ley establece una cláusula de ‘Protección Paritaria’. Básicamente, esta cláusula dice que los límites aplicados a los servicios de salud mental y abuso de sustancias NO pueden ser más restrictivos que otros límites aplicados a servicios médico y quirúrgicos, sea a nivel financiero (como deducibles, copagos, coseguros y límite en los gastos de bolsillo), de tratamiento (días de internación o sesiones o visitas cubiertas) o de manejo del cuidado (como requerir autorizaciones previo al comienzo del tratamiento).

Brad Sylvain, Director Corporativo de Admisiones de Origins Behavioral HealthCare -uno de los establecimientos más reconocidos en el país por el tratamiento de abuso de sustancias- dice que típicamente cada seguro médico tiene diferentes niveles de cobertura. 

“La mayoría de los centros de tratamiento de abuso de sustancias van a facturar al seguro de manera diferente, basados en el nivel de cuidado: desintoxicación, internación residencial intensiva, residencial, hospitalización parcial o tratamiento intensivo externo”, explica Sylvain. Por ello es importante que si tienes en la familia un miembro que necesita tratamiento para el manejo de una adicción, revises qué nivel de cobertura tienes en la póliza o revises la póliza que vas a comprar.

Por otro lado, Sylvain advierte que la gente debe estar preparada para afrontar costos que el seguro no cubre: “Cuando una aseguradora dice que va a pagar un porcentaje de los costos de tratamiento, no se están refiriendo a los costos del centro. Se están refiriendo a los precios que las compañías de seguro tienen establecidos para esos servicios”.

Es decir que si el precio por un tratamiento en un centro de rehabilitación determinado te cuesta, por decir… $50,000. La aseguradora va a pagar un porcentaje (sea 60%, 70%, 80% ó 90%, según la categoría de plan que tengas) o el total (100% si ya alcanzaste el máximo de los gastos de bolsillo) pero de lo que la aseguradora tiene en su tarifario. Y esto puede ser mucho menos de los $50,000 que el centro está facturando. Entonces, el resto es muy probable que sea enviado en una factura por correo a tu domicilio.

Sylvain también aconseja que a la hora de comprar un seguro médico, busques un plan con un deducible bajo (los hay tan bajos como $500 y hasta sin deducible) y también con un límite de gastos de bolsillo que tiene beneficios incluidos para servicios fuera de la red de proveedores que el seguro tiene contratados.

¿Qué hay que saber de los centros de rehabilitación?

Brad Sylvain dice que en muchos casos el nivel de tratamiento está certificado; sin embargo, durante el tratamiento se hace una revisión. El centro de rehabilitación no garantiza ningún día de tratamiento a ningún nivel y depende de la gravedad del paciente. Entonces, no se puede confiar solamente en lo que dice el seguro, ya que la duración de la estadía en el centro no se puede garantizar.

Como dice Bernardine, una participante de una discusión sobre cobertura de rehabilitación por adicción en un foro en el sitio The Fix: “Cuando más ayuda necesitaba, ‘ellos’ (su seguro de salud) aprobaron sólo 4 o 5 días de internación, en vez de los 28 a 30 días necesarios para un tratamiento en la mayoría de los centros”.

Bernardine cuenta que un médico de la aseguradora revisó su caso y autorizó una semana completa, justo el tiempo que se necesita para una desintoxicación. Sus médicos en el centro hicieron una apelación al seguro para conseguir más días y que Bernardine terminara su rehabilitación.

La aseguradora no aprobó la extensión de la cobertura para el tratamiento y le recomendó a Bernardine cambiarse a un centro más barato.

¿Puede un médico primario tratar una adicción?

Según la Asociación Osteopática Americana (AOA, por su siglas en inglés) un número creciente de médicos primarios están agregando el uso de medicinas para la adicción en sus consultorios.

La doctora Marla Kushner, médica osteopática desde hace más de 20 años, se ha unido a dicho grupo de médicos. Ella atribuye esta tendencia a tres factores:

El avance de la medicina: la FDA (Administración de Alimentos y Drogas) aprobó recientemente dos nuevas medicaciones: naltrexone (para el tratamiento de sobredosis de opiáceos) y buprenorphine.

Confidencialidad: como los pacientes pueden atenderse con un médico de cabecera, lo prefieren antes que ser vistos entrando a un centro de rehabilitación.

Mejores resultados: los pacientes con adicciones muchas veces sufren también de otras enfermedades relacionadas, tales como depresión, fallo cardíaco, VIH-SIDA. La interacción de los tratamientos permite un mejor cuidado.

La aprobación de estos dos medicamentos para el tratamiento de las adicciones puede significar un abaratamiento de los costos de rehabilitación por abuso de drogas. Sin embargo, la efectividad de la medida para el paciente todavía está por verse.

Para Kyle Simon, un médico primario o PCP (Primary Care Physician) sí está en condiciones de tratar una adicción mediante un Tratamiento Asistido con Medicación (MAT, en inglés). Un médico puede obtener un permiso especial a través del Centro  para el Tratamiento del Abuso de Sustancias (CSAT).

El problema está en que con ese permiso, los médicos pueden tratar a 30 pacientes en el primer año y 100 más tarde. “Este límite de pacientes puede originar listas de espera, especialmente en áreas rurales donde no haya muchos médicos con estos permisos”, dice Simon.

¿Cubre Medicaid un tratamiento de rehabilitación por uso de drogas?

Medicaid tiene diferentes coberturas según el estado, por lo tanto es difícil determinar el alcance de cada caso. La Fundación Kaiser tiene un cuadro que puedes consultar para tener una idea de la cobertura de adicciones en tu estado. 

Kyle Simon explica que si bien la mayoría de los programas estatales de Medicaid proveen algún tipo de cobertura de MAT (Tratamiento Asistido con Medicación), es usual que hayan restricciones importantes en los tratamientos, tales como: pólizas primarias de fracaso, limitaciones en la potencia de las dosis, qué medicación aprobada para el MAT será cubierta o la cantidad de tiempo en que el paciente será tratado.

Pero también advierte: “Es más, como la mayoría de los programas estatales de Medicaid solo reembolsan a los médicos una pequeña parte del tratamiento por adicción, muchos profesionales no reciben pacientes con Medicaid porque simplemente no pueden afrontar el costo de tratar dichos pacientes”.

En resúmen, si tienes un problema de abuso de sustancias de manera personal o con algún miembro de la familia, busca soporte en grupos de ayuda específicos para tu caso. Estas organizaciones o grupos son una fuente de información importante además de sostenerte emocionalmente y darte apoyo moral.

Pero también averigua los alcances del seguro que tengas y pregunta acerca de los porcentajes de cobertura y sobre qué valores del tratamiento se aplican esos porcentajes.

Si necesitas un tratamiento con internación consulta sobre las posibilidades de financiación por los valores que te toque cubrir.

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