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Control para dar subsidios fue ineficiente

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Según un informe de la Oficina del Inspector General, no todos los controles internos implementados por el gobierno federal y los estados de California y Connecticut fueron efectivos a la hora de asegurar que las personas inscriptas en los mercados de seguros se registraron en planes de salud calificados cumpliendo con los requerimientos federales.

A partir de la Ley de Presupuestos Permanentes (Continuing Appropriations Act), la Oficina del Inspector General (OIG, por sus siglas en inglés) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) tiene la obligación de enviar al congreso un reporte evaluando la efectividad de los procedimientos y controles provistos bajo la Ley de Cuidado de Salud, y prevenir de este modo información fraudulenta o inexacta de las personas que aplican al mercado de seguros para recibir un plan calificado de salud.

En respuesta a este mandato, la OIG presentó el martes 1 de julio el primer informe sobre los controles aplicados en los mercados de seguros tanto federales como estatales. 

La inspección se realizó sobre el primer trimestre a partir de la apertura del mercado y analizó los procedimientos y procesos aplicados por los mercados para resolver inconsistencias entre la información presentada por los aplicantes y la realidad de su situación a partir de la verificación de dicha información con otra fuentes de datos como el Seguro Social o el IRS (Internal Revenue Service).

La investigación halló que algunos controles implementados por los mercados federales, Covered California y Access Health de Connecticut, no fueron efectivos a la hora de:

- validar el número de Seguro Social,

- verificar la ciudadanía y residencia legal

- verificar la identidad de los aplicantes a través del teléfono

- verificar que el individuo tenía una cobertura mínima esencial a través de su empleador.

“A partir de la aplicación de otros procedimientos de auditoría, tales como entrevistas con oficiales de los mercados y la revisión de documentación de soporte, determinamos que otros controles no fueron efectivos -reza el reporte-. Por ejemplo, los mercados federales y el de California no resolvieron siempre las inconsistencia en la información para determinar la elegibilidad, y el mercado de Connecticut no siempre verificó adecuadamente la elegibilidad para los programas de ayuda”.

La revisión de los controles aplicados a la información reportada por la gente se hizo solamente en 3 mercados: el federal (que operaba en 36 estados entre octubre y diciembre de 2013; Covered California y Access Health CT (el mercado estatal de Connecticut). Por cada mercado se tomaron, al azar, 45 aplicaciones como muestra. 

Los mercados están supuestos a revisar 11 requerimientos federales para verificar la identidad de los aplicantes, determinar la elegibilidad de los individuos para comprar un seguro de salud calificado y establecer su capacidad económica para pagar el costo de un plan y recibir o no un subsidio por parte del gobierno federal. Estos fueron justamente los procesos en los que la OIG se enfocó para supervisar.

“Nosotros no determinamos si la información enviada a cada mercado por los aplicantes de las 45 muestras fue fraudulenta o inexacta, puesto que no podemos verificar independientemente la exactitud de la información almacenada en otras agencias federales”, advierte el informe. “En cambio nos enfocamos en determinar la efectividad de los controles internos para procesar la información y para reportar inconsistencias a la hora de determinar la elegibilidad”.

El informe advierte que como la investigación finalizó en diciembre de 2013, puede suceder que las inconsistencias en la información se hayan remediado como parte del proceso y el período de 90 días para reportar y resolver errores.

Las razones

En el mismo informe presentado por la OIG se detallan las razones por las que estas deficiencias ocurrieron: “... porque los mercados no tenían procedimientos o no siguieron procedimientos existentes para asegurar que los aplicantes fueron inscriptos en planes de salud calificados (QHP, por sus siglas en inglés) de acuerdo con los requerimientos federales o los sistemas de elegibilidad e inscripción de los mercados tenían defectos o no funcionaban. Por ejemplo, el sistema para resolver inconsistencias en la información de elegibilidad no había sido desarrollado en los mercados federales”.

Luego de haber sido entrevistados por la Oficina del Inspector General, oficiales del mercado de California dijeron que, si bien su sistema guarda la misma información de un individuo en diferentes lugares, por defectos en el sistema la información no coincidía en un lugar y otro. Los oficiales de Covered California dijeron que ya habían corregido algunos de esos defectos del sistema y que planeaban continuar corrigiendo el sistema.

Los responsables del mercado de seguros en Connecticut dijeron que sí habían podido verificar la información de los casos en cuestión, pero que por fallas en el sistema no habían podido guardar las correcciones.

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