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¿Qué es y cómo funciona Medigap?

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¿Qué es y cómo funciona Medigap?
CRÉDITO: THINKSTOCK

Medigap es una póliza complementaria de Medicare que ayuda a pagar algunos de los costos de cuidados de salud que el Medicare Original (Parte A y Parte B) no cubren, tales como copagos, coseguros y deducibles.

¿Qué cubre Medigap?

Algunas pólizas de Medigap, además de cubrir copagos, coseguros y deducibles, suelen cubrir también algunos de los servicios que el Medicare Original no cubre, como por ejemplo: cobertura en el exterior.

Los planes de Medigap C, D, E, F, G, H, I, J, M y N pagan 80% de los cargos facturados por cuidados de salud de emergencia y que son necesarios. Esto, siempre y cuando ya hayas alcanzado $250 del deducible anual.

Si tienes Medicare Original (parte A y parte B) y has comprado una póliza Medigap, Medicare pagará una parte del monto autorizado para cubrir esos costos de salud. Luego, Medigap pagará su porción correspondiente. 

Ten en cuenta que una póliza Medigap es distinta del  Medicare Parte C o Medicare Advantage Plan. Los planes de Medicare Advantage son modos de obtener beneficios del Medicare y funcionan como un HMO. Mientras que una póliza de Medigap es un complemento de los beneficios de Medicare Original.

Las pólizas de Medigap generalmente NO cubren cuidados a largo plazo. Tampoco cuidados dentales, de la visión, audífonos, lentes o gafas y tampoco servicios privados de enfermería.

Planes de seguros que no son Medigap

A la hora de comprar una póliza de Medigap, debes tener en claro que hay planes de seguros que NO SON MEDIGAP y por lo tanto no te van a servir del mismo modo.

Los siguientes planes de salud NO SON PÓLIZAS MEDIGAP:

  • Plan Medicare Advantage o Parte C 
  • Plan de Prescripción de medicamentos de Medicare o Plan D, (Medicare  Prescription Drug Plans)
  • Medicaid
  • Planes de Empleadores o de Uniones, incluido el Programa de Beneficios de Salud de Empleados (FEHBP, por sus siglas en inglés)
  • TRICARE
  • Beneficios para Veteranos
  • Pólizas de cuidados de salud a largo plazo
  • Servicio de Salud para Indígenas.

¿Cuánto cuesta una póliza Medigap?

Lo primero que hay que saber es que Medicare no pagará por la póliza que tú compres de Medigap. Es decir que tú debes pagar de tu bolsillo esa póliza de Medigap.

Las diferentes compañías de seguros pueden cobrar diferentes montos por pólizas similares de Medigap. Asegúrate, cuando estés comprando, de comparar manzanas con manzanas. Es decir que si estás viendo una póliza Medigap Plan C, compares con la póliza Medigap Plan C de otra compañía.

El sitio oficial medicare.gov aclara que “el costo de las pólizas de Medigap puede variar considerablemente. Puede haber grandes diferencias en las primas que  distintas compañías de seguros cobran por exactamente la misma cobertura”.

A la hora de comprar una póliza Medigap es importante que preguntes cómo determinan el  precio de la póliza, porque de ello depende cuánto pagarás ahora y en el futuro.

Las compañías determinan el valor de la prima según 3 criterios:

  • Calificación comunitaria (o “no relacionada con la edad”): se cobra la misma prima mensual a todas las personas que tienen dicha póliza de Medigap, sin importar la edad. Las primas pueden aumentar debido a la inflación y a otros factores.
  • Calificación por edad al momento de la emisión o ingreso: el monto de la prima se basa en tu edad al momento de comprar la póliza Medigap. En este caso, las primas son más bajas para los compradores más jóvenes y no cambian a medida que pasan los años. Las primas pueden aumentar debido a la inflación y a otros factores, pero no debido a la edad. En este caso, cuanto antes compres la póliza (más joven seas) más barata te va a salir.
  • Calificación por edad cumplida: el costo de la prima se basa en la edad. Es decir, que a medida que envejeces, la prima aumenta. También pueden aumentar por la inflación y otros factores.

En algunos estados, se puede comprar una póliza especial de Medigap llamada Medicare Select. Si compras una póliza de este tipo, tienes el derecho de cambiar de opinión en un marco de 12 meses y cambiar a una póliza estándar de Medigap. La póliza Medicare Select requiere que utilices hospitales y en algunos casos médicos de una lista determinada (dentro de la red) para poder usar tus beneficios en toda su amplitud.

¿Qué tener en cuenta al comprar una póliza Medigap?

Los costos de la pólizas de Medigap varían mucho entre Planes y entre compañías de seguro. Por ello es importante que compares un tipo de plan de una aseguradora con otro plan del mismo tipo de otra aseguradora.

Averigua cómo está determinado el costo de la prima (por edad cumplida, por edad al ingreso o por calificación comunitaria).

Es posible que el costo de la póliza Medigap también dependa de:

  • Si la compañía de seguros ofrece descuentos por: ser mujer, no fumador, estar casado, por pago anual, por pagos con transferencia de fondos o descuentos para múltiples pólizas. 
  • También si usas Medical Underwriting (un proceso por el cual, la compañía se da un tiempo de espera para saber si tienes enfermedades pre-existentes y así determinar cuánto te cobrará o si no aceptará tu solicitud.
  • Si vende pólizas Medicare Select (que puede requerir que uses solamente hospitales y médicos de la red). En este caso, la prima puede ser menor. 
  • Si ofrece una ”opción de deducible alto” en el Plan F de Medigap. Si usted compra el Plan F de Medigap con opción de deducible alto, debes pagar los primeros $2,140 en 2014, en deducibles, copagos y coseguros no pagados por Medicare, antes de que la póliza Medigap empiece a pagar algo. También deberás pagar un deducible separado de $250 por año por servicios de emergencia cuando viajes. 
  • Si compraste una póliza de Medigap Plan J antes del 1 de enero de 2006 y todavía cubre medicinas con prescripción. Y, si tienes un Plan J con opción a deducible alto, debes pagar un deducible de $2,110 antes de que la póliza empiece a pagar algo.

Cuándo puedo comprar una póliza Medigap?

El mejor momento para comprar una póliza de Medigap es durante el período de inscripción abierta de Medigap que es de seis meses. Porque puedes comparar cualquier póliza de Medigap que se venda en tu estado, aún si tienes problemas de salud. Este período comienza automáticamente el mes en que que cumples 65 años y te inscribes en Medicare Parte B y, cuando finaliza, puedes obtenerla nuevamente.

Las compañías de seguro de Medigap generalmente tienen permitido utilizar un subsidio médico para decidir si aceptarán tu solicitud y cuánto te cobrarán por tu póliza. 

Sin embargo, si presentas tu solicitud durante el período de inscripción abierta de Medigap, puedes comprar cualquier póliza de Medigap que venda la compañía, aún si tienes problemas de salud, por el mismo precio que paga la gente que goza de buena salud.

En cambio, si solicitas la cobertura de Medigap después de tu período de inscripción abierta, no existen garantías de que la compañía de seguro te venda una póliza de Medigap si no cumples con los requisitos de subsidio médico, excepto que seas elegible debido a una de las siguientes situaciones:

  • Tienes menos de 65 años y eres elegible para Medicare por una incapacidad o enfermedad renal en la etapa final.
  • Tienes problemas de salud. 
  • Tienes una condición preexistente. 
  • Tienes una condición pre-existente y estás reemplazando la ‘cobertura válida’. 
  • Tienes otro seguro. 
  • Tienes un derecho de emisión garantizada.(la compañía no puede negarse a venderte una póliza Medigap debido a ciertas situaciones).

Cómo pagar la póliza

Lo mejor es pagar con cheque, giro bancario o cheque de cajero, aconseja el sitio oficial medicare.gov. Haz el pago a nombre de la compañía de seguro, no del agente. Si le has comprado a un agente, pide un recibo con el nombre, la dirección y el número de teléfono de la compañía de seguro. Algunas compaías ofrecen la opción de transferencia electrónica de fondos.

Para más información:

 

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