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¿Qué es un seguro de salud?

Por Hola Doctor -

El 'Mercado de Salud' -tanto el federal en cuidadodesalud.gov, como los otros mercados estatales- está abierto desde Octubre hasta fines de Marzo. Es importante que sepas qué es un seguro de salud y qué lo diferencia de otros productos en el mercado, que no son seguros de salud.

Es un contrato con una compañía de seguros de salud, por el cual se paga un costo mensual por un plan o póliza, a cambio que la aseguradora se encargue de todo o parte de los gastos médicos. Se puede tener seguro médico a través del empleador, o se puede comprar de manera individual. 

También el Estado ofrece coberturas de salud para aquellas personas que no pueden comprar un seguro a una compañía privada. Estos seguros ofrecidos por el Estado son Medicare y Medicaid. El Estado también ofrece programas especiales tales como PCIP por sus siglas en inglés o ‘Plan de Seguro para individuos con Condiciones Pre-existentes; CHIP (Children Insurance Program o Programa de Seguro para Niños) y CLASS (Programa de Servicios y Ayuda para Comunidades de Vida Asistida).

Hay distintos tipos de seguros de salud y planes de seguro. A partir de enero de 2014, todas las personas que vivan en Estados Unidos, salvo algunas excepciones, deberán tener algún tipo de cobertura médica.

Para facilitar la búsqueda de aseguradoras que te brinden el plan adecuado para tu familia y tu presupuesto, el gobierno ha creado lo que se denomina ‘Mercado de Seguros’. Allí, podrás informarte de los planes y comparar los servicios de todas las compañías aseguradoras.

Lo más importante que debes saber es que tienes la obligación de protegerte y proteger a tu familia con un seguro médico, ya sea otorgado por tu empleador, comprado particularmente u otorgado por el Estado a través del Medicare o Medicaid. Si no tienes un seguro de salud y no estás entre las excepciones previstas en la ley, te expones a recibir una penalidad. Esta multa será equivalente a un porcentaje de tus ingresos familiares o individuales.

Por ello debes informarte y estar preparado para cuando la ley entre completamente en vigencia en 2014. 

¿Qué NO es un seguro médico?

Existen en el mercado actual un sinnúmero de planes o productos que las compañías de seguro ofrecen para determinados casos o eventos de tu vida que pueden poner en riesgo tu situación financiera y tu estilo de vida.

Según el Departamento de Salud del gobierno (HHSD) estas pólizas o planes no son seguros médicos puesto que no ofrecen una cobertura integral de salud. Los siguientes son algunos ejemplos:

  • Pólizas de enfermedades catastróficas (en inglés: Dread Disease Policies o DDP): este tipo de póliza o plan solo cubrirá cierto tipo de enfermedades muy costosas, tales como el cáncer. Muchos Estados han regulado la venta de este tipo de planes porque resultan engañosos para el asegurado. En muchos casos, por ejemplo, no tienen garantía de renovación como lo tienen los seguros médicos. Esto significa que si te enfermas y en el medio del tratamiento tu póliza caduca, la aseguradora puede negarse a renovar la póliza aunque tú tengas intenciones de seguir pagando la prima. 
Lo bueno es que a partir de 2014, cuando entre completamente en vigencia la nueva Ley de Cuidado de la Salud (ACA, por sus siglas en inglés), “todos los planes de seguros médicos disponibles para individuos y pequeñas empresas y los planes adquiridos mediante los nuevos Intercambios de Seguros Asequibles deberán incluir beneficios de seguros esenciales”, tal como lo publica el sitio del gobierno para la promoción de la ley.
  • Pólizas de accidentes: este tipo de plan tampoco es un seguro médico. Es tan limitado que no conviene contratarlo. Un seguro médico cubre cualquier gasto relacionado con tu salud, incluido los generados por un accidente.
  • Pólizas complementarias: hay varias, son las que complementan un seguro básico. Por ejemplo: 
    • Póliza de indemnización por hospitalización (ofrece el pago en efectivo de cierta cantidad de dinero por cada día de hospitalización. Esta cantidad no cubre el total de gastos a tu cargo, sino que sirve como ayuda). 
    • Cobertura complementaria de medicamentos recetados (ayuda a cubrir los pagos de medicamentos que un seguro básico no cubre o la porción o porcentaje del pago de medicamentos que está a tu cargo).
Para ambos casos, se recomienda analizar cuidadosamente si no se está sobreasegurado, es decir si no estás pagando demás por algo que realmente no necesitas.
  • Planes de descuento: es común que la gente confunda un plan de descuento con un seguro médico porque las funciones que ofrecen son similares (emiten una tarjeta de identificación, ofrecen una red de proveedores de cuidado de la salud y publicitan una serie de servicios de cobertura). Sin embargo, los descuentos están sujetos a las ofertas de los proveedores de salud y son tan variables como proveedores tenga la red y la cobertura por ciertos servicios varía igualmente. Como los planes de descuentos no son seguros médicos, no hay forma de regularlos estatalmente mediante una ley.
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