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Vitamina C (ácido ascórbico)

Resumen:

La vitamina C (ácido ascórbico) es una vitamina soluble en agua que es necesaria en el cuerpo para formar el colágeno en los huesos, cartílago, músculos y vasos sanguíneos y ayuda en la absorción del hierro. Dentro de las fuentes en la dieta de vitamina C se incluyen frutas y vegetales, sobre todo frutas cítricas como las naranjas.

La deficiencia aguda de vitamina C causa escorbuto. Aunque no es común, el escorbuto incluye potencialmente consecuencias serias y puede causar muerte repentina. Los pacientes con escorbuto se tratan con vitamina C, bajo supervisión médica.

Se han propuesto muchos usos para la vitamina C, pero pocos han demostrado ser benéficos en estudios científicos. En lo particular, las investigaciones sobre el asma, cáncer y diabetes siguen siendo inciertas, al mismo tiempo que no se han descubierto beneficios en la prevención de cataratas o cardiopatías.

El uso de vitamina C en la prevención/tratamiento del resfrío común e infecciones respiratorias sigue siendo controversial, con investigaciones en curso. Para la prevención del resfrío, más de 30 ensayos clínicos, en los que se incluyeron a más de 10,000 participantes, han analizado los efectos de consumir vitamina C a diario. En términos generales, no se ha observado ninguna reducción significativa en el riesgo de desarrollar resfríos. En las personas que desarrollaron resfríos mientras consumían vitamina C, no se ha observado ninguna diferencia en la gravedad de los síntomas en términos generales, aunque se ha reportado una muy pequeña reducción significativa en la duración de los resfríos (aproximadamente 10% en adultos y 15% en niños). De forma particular, un subconjunto de estudios en personas que viven en circunstancias extremas, entre las que se incluyen soldados en ejercicios subpolares, esquiadores y corredores de maratón, ha encontrado una reducción significativa en el riesgo de desarrollar resfrío en aproximadamente 50%. Esta área merece un estudio adicional y puede ser de interés particular para atletas de alto nivel o personal militar.

Para el tratamiento del resfrío, muchos estudios han analizado los efectos de empezar el consumo de vitamina C después del inicio de los síntomas del resfrío. Hasta ahora, no se han observado beneficios significativos.

Usos:

Los siguientes usos están basados en la tradición, teorías científicas o investigación limitada. A menudo no se han probado completamente en humanos y no siempre se han demostrado su seguridad y eficacia. Algunas de estas afecciones son potencialmente serias y las debe evaluar un proveedor médico calificado. Podría haber otros usos propuestos que no están señalados a continuación.

Acné, degeneración macular relacionada con edad, enfermedad de Alzheimer, anemia, antiinflamatorio, antiviral, antioxidante, arterosclerosis (endurecimiento de las arterias), trastorno por déficit de atención con hiperactividad, autismo, bronquitis, fragilidad capilar, displasia cervical, síndrome de Chediak-Higaski, insuficiencia venosa crónica, función cognitiva, estreñimiento, fibrosis quística, dolor muscular de inicio retardado, caries dentales, depresión, dermatitis, diabetes, trastornos oculares, toxicidad con metales pesados/plomo (eliminación de mercurio), fluorosis (decoloración del esmalte dental), furunculosis (diviesos recurrentes), enfermedad de la vesícula biliar, úlcera gástrica, fiebre del heno, hipertensión, colesterol alto, desintoxicación de histamina, púrpura trombocitopénica idiopática, estimulación inmunológica, infertilidad, picaduras de medusa, infertilidad masculina, melasma, menorragia, toxicidad por plomo/metales pesados (eliminación de mercurio), prolongación de la actividad de la nitroglicerina (prevención de tolerancia de nitrato), osteoporosis, úlceras por presión, reducción de los efectos secundarios de levodopa, distrofia simpática refleja, afecciones de la piel (arrugas), úlceras estomacales, tuberculosis, acidificación urinaria, cicatrización de heridas.

Evidencia:

Se han sometido a prueba los siguientes usos en humanos o animales. La seguridad y eficacia de los mismos no siempre se han demostrado. Algunas de estas afecciones son potencialmente serias y las debe evaluar un proveedor médico calificado.

  • Deficiencia de la vitamina C (escorbuto) (A)

    La deficiencia en la dieta de vitamina C causa escorbuto. Aunque el escorbuto no es común, puede ocurrir en personas desnutridas, en aquellas personas que requieren más vitamina C (como mujeres embarazadas o lactantes) o en infantes cuya única fuente de nutrición es la leche materna. La vitamina C que se administra por vía oral o por inyección es efectiva para curar el escorbuto. Si no hay vitamina C disponible, se puede usar el jugo de naranja para el escorbuto infantil. Los síntomas deben comenzar a mejorar en 24-48 horas, con una resolución dentro de un plazo de siete días. El tratamiento debe ser bajo estricta supervisión médica.

  • Prevención del resfrío común (ambientes extremos) (B)

    Los estudios científicos indican, en términos generales, que la vitamina C no evita el surgimiento de síntomas del resfrío. Sin embargo, en un subconjunto de estudios en personas que viven en climas extremos o bajo condiciones extraordinarias, entre las que se incluyen soldados en ejercicios subpolares, esquiadores y corredores de maratón, se han reportado reducciones significativas en el riesgo de desarrollar resfríos en aproximadamente 50%. Esta área amerita un estudio adicional y puede ser de particular interés para atletas de alto nivel o personal militar.

  • Mejoramiento en la absorción de hierro (B)

    Con base en la investigación científica, la vitamina C parece mejorar la absorción por vía oral del hierro. La vitamina C concurrente puede ayudar en la absorción de los suplementos de hierro en la dieta.

  • Infección el tracto urinario (durante el embarazo) (B)

    La vitamina C puede disminuir el riesgo de desarrollar infecciones del tracto urinario durante el embarazo. Se requiere investigación adicional a fin de confirmar estos hallazgos.

  • Asma (C)

    Se ha indicado que bajos niveles de vitamina C (u otros antioxidantes) pueden aumentar el riesgo de desarrollar asma. Desde la década de los años 80 se ha estudiado el uso de vitamina C para el asma (sobre todo asma causada por ejercicios), aunque la evidencia en esta área no se ha concluido. Se necesitan investigaciones adicionales antes de llegar a una conclusión firme.

  • Sangrado de úlceras estomacales causado por aspirina (C)

    La evidencia preliminar indica que la vitamina C puede ayudar a curar las lesiones gástricas inducidas por aspirina. Se requiere investigación adicional para ofrecer recomendaciones.

  • Prevención del cáncer (C)

    La ingestión en la dieta de frutas y vegetales ricos en vitamina C se ha asociado con un menor riesgo de varios tipos de cáncer en estudios de población (sobre todo cánceres de boca, esófago, estómago, colon o pulmón). Sin embargo, no está claro si la vitamina C presente en estos alimentos, específicamente, sea benéfica y no se han descubierto suplementos de vitamina C que se asocien con este efecto protector. Los expertos han recomendado aumentar el consumo en la dieta de frutas y vegetales con un alto contenido de vitamina C, como espárragos, frutas bayas, brócoli, repollo, melón (cantalupo, pulpa verde, sandía), coliflor, frutas cítricas (limones, naranjas), panes/granos/cereales fortificados, col rizada, kiwi, papas, espinacas y tomates.

  • Tratamiento del cáncer (C)

    La vitamina C tiene una larga historia como uso complementario en la terapia del cáncer, y aunque no ha habido ningún estudio definitivo con el uso de vitamina C intravenosa (u oral), existe evidencia de que ésta tiene beneficios en algunos casos. Se necesitan estudios mejor diseñados antes de emitir una recomendación firme.

  • Síndrome de dolor regional complejo (C)

    Los estudios clínicos indican que la vitamina C puede prevenir el síndrome de dolor regional complejo en pacientes ancianas con fractura de muñeca. Estudios adicionales sugieren que la vitamina C puede bajar el dolor asociado con este síndrome.

  • Recuperación del ejercicio (C)

    Vitamina C puede prevenir la peroxidación lipídica inducida por el ejercicio de resistencia y daño muscular en personas sanas. Se necesita más investigación antes de hacer una recomendación fuerte.

  • Infección por Helicobacter pylori (C)

    La adición de vitamina C a la terapia triple con omeprazol, amoxicilina y claritromicina para el tratamiento de la úlcera gástrica por Helicobacter pylori puede permitir una disminución en la dosis de claritromicina. Se requiere investigación adicional para confirmar tales resultados.

  • Enfermedad isquémica del corazón (C)

    Debido a sus propiedades antioxidantes, se ha utilizado la vitamina C en pacientes con enfermedad isquémica del corazón. La evidencia preliminar indica que la vitamina C puede beneficiar el flujo sanguíneo al corazón, aunque se requieren estudios adicionales para confirmar tales resultados.

  • Anormalidades metabólicas (alcaptonuria) (C)

    La alcaptonuria es un trastorno que se caracteriza por la ausencia de la enzima oxidasa del ácido homogentísico, lo que da como resultado la acumulación del ácido homogentísico en la sangre y la orina. La investigación limitada existente informa que altas dosis de vitamina C a diario pueden ayudar en el alivio sintomático y disminuir el avance de las complicaciones de este trastorno. Se necesitan evidencias adicionales en esta área.

  • Placas/cálculos en los dientes (C)

    En un estudio preliminar, se observó una reducida cantidad de cálculos, placas y sangrado en las encías después de usar vitamina C en gomas de mascar. Se necesita investigación adicional para confirmar estos resultados.

  • Neumonía (prevención) (C)

    La vitamina C puede ayudar a la prevención de la neumonía; sin embargo, se requiere investigación adicional para confirmar estos resultados.

  • Embarazo (C)

    Los datos son escasos para concluir si la suplementación con vitamina C por sí sola o combinada con otros suplementos es de beneficio durante el embarazo. El nacimiento antes de término puede aumentar con la suplementación con vitamina C. Algunos resultados de estudios muestran que la suplementación diaria puede reducir de manera efectiva la incidencia de ruptura prematura de las membranas corioamnióticas. Se debe consultar con un ginecólogo o farmaceuta antes de tomar cualquier hierba o suplemento durante el embarazo.

  • Cáncer de próstata (C)

    Se ha utilizado la vitamina C para el cáncer de próstata. La evidencia de las pruebas actuales varia, y no está claro en cuanto a si la vitamina C es beneficiosa para las personas con cáncer de próstata.

  • Lesión de la piel causada por el sol (inducida por rayos UV) (C)

    La aplicación de vitaminas C y E en la piel puede ser inefectiva para prevenir la lesión de la piel inducida por los rayos UV (bronceado solar). Se requieren estudios adicionales para confirmar tales hallazgos.

  • Trastornos de pigmentación de la piel (pigmentación perifolicular) (C)

    La evidencia limitada indica un papel de la vitamina C en la pigmentación perifolicular, el cual consiste en el incremento del color del pigmento cerca del folículo capilar.

  • Prevención de apoplejías (C)

    Existen variables resultados de estudios que han medido la asociación de la ingestión de vitamina C y el riesgo de apoplejía. Algunos estudios no han reportado beneficios, mientras que otra investigación reporta que la baja dosis diaria de vitamina C puede reducir el riesgo de muerte a causa de apoplejía. Se necesita de una investigación adicional en esta área. Las personas en riesgo de sufrir una apoplejía deben consultar con el proveedor médico acerca del papel que desempeñan los suplementos de vitamina C en la prevención de la apoplejía.

  • Vaginitis (C)

    Algunos estudios preliminares en humanos indican que las tabletas vaginales de vitamina C administradas una vez al día pueden ayudar a pacientes que sufren de vaginitis no específica. Se necesita más investigación para confirmar estos hallazgos.

  • Cataratas (prevención/progresión) (D)

    Aunque las investigaciones en la población indicaron inicialmente una reducción en la formación de cataratas entre personas que consumieron vitamina C al menos por 10 años, la presunta investigación subsiguiente no encontró ninguna reducción en el riesgo durante 7 años de formación o progresión de cataratas relacionadas con la edad con el uso diario de vitamina C.

  • Prevención del resfrío común (general) (D)

    Más de 30 ensayos clínicos entre los que se incluyeron a más de 10,000 participantes han analizado los efectos de consumir vitamina C a diario para la prevención del resfrío. En términos generales, no se ha observado ninguna reducción significativa en el riesgo de desarrollar resfríos. En personas que desarrollaron resfríos mientras consumían vitamina C, no se ha observado ninguna diferencia en la gravedad de los síntomas, aunque se ha reportado una pequeña reducción significativa en la duración de los resfríos (aproximadamente 10% en adultos y 15% en niños). Durante experimentos en laboratorio en los cuales los voluntarios estaban infectados con virus respiratorios mientras consumían vitamina C se han producido resultados contradictorios, pero en general se reporta una pequeña diferencia o ninguna diferencia significativa en la gravedad de los síntomas después de la infección. En forma particular, un subgrupo de estudios en personas que viven en circunstancias extremas, entre las que se incluyen soldados en ejercicios subpolares, esquiadores, corredores de maratón, ha reportado una significativa reducción en el riesgo de desarrollar un resfrío en aproximadamente 50%. Esta área necesita un estudio adicional y puede ser de particular interés para los atletas de alto nivel o personal militar.

  • Tratamiento del resfrío común (D)

    Muchos estudios han analizado los efectos de consumir vitamina C después del inicio de los síntomas del resfrío. En términos generales, no se han observado beneficios significativos. La evidencia inicial de un estudio reporta posibles beneficios con dosis altas de vitamina C tomadas al inicio de los síntomas, pero sin una evidencia adicional, esto sigue siendo incierto. En este momento, la evidencia científica no apoya este uso de vitamina C.

  • Prevención de cardiopatías (D)

    La vitamina C no parece disminuir los niveles de colesterol o reducir el riesgo de ataques cardíacos. Los efectos en las placas de colesterol en las arterias del corazón (aterosclerosis) siguen siendo difusos y algunos estudios indican posibles propiedades benéficas en la vasodilatación (abertura de las arterias). Con base en las actuales evidencias científicas, generalmente no se recomienda la vitamina C para este uso. Las personas en riesgo de ataques cardíacos deben consultar con un proveedor médico para considerar medidas preventivas como tomar aspirina.

  • Infantes prematuros (D)

    En un ensayo controlado aleatorio, no se asociaron beneficios significativos o efectos dañinos con la suplementación de ácido ascórbico durante los primeros 28 días de vida.

Seguridad:

Los profesionales de la salud que tienen instrucción formal practican muchas técnicas complementarias, de acuerdo con los estándares de organizaciones nacionales. No obstante, este no es el caso universal; es posible que se presenten efectos adversos. Debido a la limitada investigación existente, en algunos casos solamente hay poca información disponible sobre la seguridad del tratamiento.

Alergias

Los pacientes deben evitar productos de vitamina C si son sensibles o alérgicos a cualquiera de sus ingredientes.

Efectos secundarios y advertencias

En general, se considera que la vitamina C es segura en cantidades que se obtienen de los alimentos. Los suplementos de vitamina C se consideran, en términos generales, seguros en la mayoría de las personas en cantidades recomendadas, aunque raras veces se han reportado efectos secundarios, entre los se incluyen: náuseas, vomito, acidez gástrica, calambres abdominales y dolores de cabeza. Puede ocurrir desgaste dental al masticar de manera repetitiva tabletas de vitamina C.

Altas dosis de vitamina C se han asociado con múltiples efectos adversos. Entre éstos se incluyen: cálculos renales, diarrea aguda, náuseas y gastritis. Con poca frecuencia se ha notado rubor, desmayo, mareos y fatiga. Altas dosis pueden precipitar la hemólisis (destrucción de glóbulos rojos) en pacientes con deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. Se deben evitar altas dosis de vitamina C en personas con afecciones agravadas por la recarga de ácido; tales como cirrosis, gota y acidosis tubular renal o hemoglobinuria nocturna paroxismal. La vitamina C parenteral (en inyección) puede causar mareo, desmayo, incomodidad en el sitio de la inyección, y en altas dosis, puede producir insuficiencia renal (problemas de la función hepática). En casos de toxicidad debido a ingestiones masivas de vitamina C, los fluidos forzados y la diuresis pueden ser benéficos.

Los adultos sanos que toman grandes dosis crónicas de vitamina C pueden tener niveles bajos de vitamina C en la sangre si dejan de consumir altas dosis y vuelven a la ingestión normal. Para evitar esta potencial complicación, las personas que consumen altas dosis que desean reducir la ingestión, deben hacerlo de forma gradual y no drásticamente. Existen pocos informes de escorbuto debido a la tolerancia o la resistencia posterior a la discontinuación después del uso de altas dosis a largo plazo, tales como infantes que nacen de madres que consumen vitamina C adicional durante el embarazo.

Embarazo y lactancia

La ingestión de vitamina C obtenida de los alimentos se considera, en términos generales, segura durante el embarazo. Sin embargo, no está claro si la suplementación de vitamina C en cantidades que superan las recomendaciones de la ingestión de referencia en la dieta sea segura o benéfica. Existen pocos informes de escorbuto debido a la tolerancia/resistencia en infantes que nacen de madres que consumen vitamina C adicional durante el embarazo. La información disponible es muy escasa para afirmar que la suplementación con vitamina C sola o en combinación con otros suplementos es benéfica durante el embarazo. La suplementación con vitamina C puede aumentar los nacimientos antes de término.

La vitamina C está presente en la leche materna. La ingestión de vitamina C a partir de los alimentos se considera, en términos generales, segura en madres lactantes. La investigación limitada indica que la vitamina C en la leche materna puede reducir el riesgo de desarrollar alergias en la infancia. No está claro si la suplementación de vitamina C en cantidades que superan las recomendaciones de la ingestión de referencia en la dieta sea segura o benéfica.

Las posibles interacciones:

Interacciones con drogas

La vitamina C puede aumentar los efectos adversos que se asocian con el acetaminofén o con los antiácidos que contienen aluminio como es el hidróxido de aluminio (Maalox®, Gaviscon®).

La vitamina C puede aumentar los niveles en la sangre y los efectos adversos de la aspirina, mientras que la aspirina puede disminuir los niveles de vitamina C en la sangre.

Los barbitúricos pueden disminuir los efectos de la vitamina C, entre los que se incluyen: fenobarbital (Luminal®, Donnatal®), pentobarbital (Nembutal®) o secobarbital (Seconal®).

La suplementación de vitamina C puede disminuir los niveles de la droga flufenazina en el cuerpo.

La administración concomitante de altas dosis de vitamina C puede reducir el estado de equilibro del indinavir en el plasma.

Existen evidencias de casos limitados de que una alta dosis de vitamina C puede reducir los efectos secundarios de la terapia de levodopa, como náuseas o mala coordinación.

Los productos de nicotina, tales como cigarrillos, puros, tabaco para masticar o parches de nicotina pueden disminuir los efectos de la vitamina C.

Los estrógenos orales pueden disminuir los efectos de la vitamina C en el cuerpo. Si se toman juntos, la vitamina C puede disminuir los niveles del etinilestradiol en la sangre.

Los antibióticos de tetraciclina pueden disminuir los efectos de la vitamina C, como la doxiciclina (Vibramycin®), minociclina (Minocin®) o tetraciclina (Sumycin®).

La vitamina C en altas dosis parece interferir en los efectos de adelgazamiento de la sangre que tiene la warfarina al disminuir el tiempo de protrombina (PT, en inglés), tal como se notó en informes de caso en la década de los años 70. No se han reportado complicaciones (como mayores coágulos de sangre).

No se recomiendan altas dosis de vitamina C a pacientes con insuficiencia renal. Se recomienda precaución cuando se ingiere vitamina C con drogas que pueden lesionar los riñones debido a un riesgo aumentado de insuficiencia renal.

Interacciones con hierbas y suplementos dietéticos

Si se toman juntos, la vitamina C puede disminuir la absorción del hierro en el tracto gastrointestinal, aunque este efecto parece ser variable y no parece ser significativo desde el punto de vista clínico.

La vitamina C puede disminuir la absorción de los suplementos de la vitamina de luteína.

Grandes dosis de vitamina C pueden interferir en la absorción y el metabolismo de la vitamina B12.

En teoría, grandes dosis de vitamina C también pueden interactuar con hierbas y suplementos con actividad hormonal, antibacteriana y adelgazante de la sangre (anticoagulante).

Se recomienda precaución al ingerir vitamina C con agentes que pueden lesionar los riñones debido a un riesgo aumentado de insuficiencia renal.

Dosificación:

Adultos (18 años y mayores)

La ingestión diaria recomendada por la Comisión de Alimentos y Nutrición del Institute of Medicine para hombres mayores de 18 años es de 90 miligramos/día; para mujeres mayores de 18 años es de 75 miligramos/día; para mujeres embarazadas mayores de 18 años es de 85 miligramos/día; para mujeres lactantes mayores de 18 años es de 120 miligramos/día. Recientemente, algunos expertos han cuestionado si la ingestión diaria recomendada se debe aumentar. Otros expertos han recomendado una mayor ingestión en algunas personas como fumadores, a quienes se les ha recomendado 35 miligramos/día adicionales.

No se debe exceder de 2,000 miligramos/día en hombres y mujeres mayores de 18 años (incluidas las mujeres embarazadas o lactantes).

La vitamina C que se administra por vía oral o por inyección es efectiva para curar el escorbuto. En los adultos, 100-250 miligramos por vía oral cuatro veces al día durante una semana es, por lo general, suficiente para mejorar los síntomas y suplir la reserva de vitamina C del cuerpo. Algunos expertos han recomendado 1-2 gramos/día durante dos días y posteriormente 500 miligramos/día durante una semana. Los síntomas deben comenzar a mejorar dentro de 24-48 horas, con una resolución en un plazo de siete días. El tratamiento debe ser bajo estricta supervisión médica. Para la deficiencia de vitamina C asintomática, se pueden usar dosis diarias inferiores.

Niños (menores de 18 años)

Las ingestiones adecuadas (AI, en inglés) e ingestiones de referencia en la dieta de Estados Unidos (DRI, en inglés) para infantes de 0-6 meses de edad es de 40 miligramos/día y para infantes de 7-12 meses es de 50 miligramos/día. La DRI para niños de 1-3 años es de 15 miligramos/día; para niños de 4-8 años es de 25 miligramos/día; para 9-13 años es de 45 miligramos/día; para varones de 14-18 años es de 75 miligramos/día; para mujeres de 14-18 años es de 65 miligramos/día; para mujeres embarazadas de 14-18 es de 80 miligramos/día; para mujeres lactantes de 14-18 años es de 115 miligramos/día. Recientemente, algunos expertos han cuestionado si las ingestiones diarias recomendadas se deben aumentar.

El nivel máximo de consumo tolerable (UL, en inglés) no se ha determinado para infantes de 0-12 meses y la vitamina C en este grupo se debe derivar de la ingestión de alimentos para evitar la dosis en exceso. El nivel máximo de consumo para niños de 1-3 años es de 400 miligramos/día; para edades de 4-8 años es de 650 miligramos/día; para edades de 9-13 años es de 1200 miligramos/día; para edades de 14-18 años es de 1,000 miligramos/día (incluidas las mujeres embarazadas o lactantes).

Para escorbuto/deficiencia en niños, se han usado 100-300 miligramos/día por vía oral en dosis divididas durante dos semanas. Niños mayores o más grandes pueden requerir dosis más cercanas a las recomendaciones para adultos. Si no hay vitamina C disponible, se puede usar jugo de naranja para el escorbuto infantil. Los síntomas deben comenzar a mejorar dentro de 24-48 horas, con una resolución en un plazo de siete días. El tratamiento debe ser bajo estricta supervisión médica. Para la deficiencia de vitamina C asintomática, se pueden usar dosis diarias inferiores.

Referencias:

 

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Natural Standard Bottom Line Monograph, Copyright © 2010 (www.naturalstandard.com). Se prohíbe su distribución comercial. Esta monografía tiene la intención de servir para fines informativos únicamente, por lo cual no se debe interpretar como un consejo médico específico. Usted deberá consultar con un proveedor médico calificado antes de tomar decisiones respecto a terapias y/o afecciones de salud.

No obstante se han estudiado de forma científica ciertas técnicas complementarias y alternas, para la mayoría de las terapias hay limitación o controversia sobre los datos de alta calidad respecto a la seguridad, eficacia y mecanismo de acción. Se recomienda, al máximo posible, que los practicantes cuenten con licencias expedidas por una organización profesional reconocida que se adhiera a normas claramente publicadas. Además, antes de iniciar una nueva técnica o contratar a un practicante, se recomienda que los pacientes consulten con su(s) proveedor(es) médico(s) principal(es). Se deben considerar atentamente los beneficios y riesgos potenciales (incluye los costos financieros) así como las alternativas. La siguiente monografía está diseñada para ofrecer una historia y un resumen de la investigación con orientación clínica, y la misma ni defiende ni se opone al uso de una terapia en particular.

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