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Vitamina B12

Vitamina B12

Resumen:

La vitamina B12 es una vitamina esencial soluble en agua que, por lo común, se encuentra en una variedad de alimentos como pescado, mariscos, carnes y productos lácteos. La vitamina B12 se usa con frecuencia en combinación con otras vitaminas B en una formulación del complejo B. Esto ayuda a mantener sanas las neuronas y los glóbulos rojos y también se necesita para producir el ADN, material genético de todas las células. La vitamina B12 está unida a la proteína en los alimentos. El ácido clorhídrico en el estómago libera vitamina B12 de las proteínas producidas durante la digestión. Una vez que se libera, la vitamina B12 se combina con una sustancia que se llama factor intrínseco antes de que el flujo sanguíneo la absorba.

El cuerpo humano almacena vitamina B12 por varios años; por eso es extremadamente raro encontrar deficiencia nutricional de esta vitamina. Los ancianos son los que están en mayor riesgo. Sin embargo, la deficiencia puede producirse al no poder usar la vitamina B12. Una enfermedad conocida como anemia perniciosa puede provocar incapacidad de absorción de vitamina B12 del tracto intestinal. Además, los vegetarianos rigorosos que no consumen cantidades apropiadas de B12 son los más propensos a un estado deficiente de esta vitamina.

El suministro diario de vitamina B12 se puede lograr al consumir una pechuga de pollo, más un huevo cocido, más 1 taza a ras de yogur con bajo contenido en grasa o una taza de leche, más una taza de de salvado con uvas pasas.

Usos:

Los siguientes usos están basados en la tradición, teorías científicas o investigación limitada. A menudo no se han probado completamente en humanos y no siempre se han demostrado su seguridad y eficacia. Algunas de estas afecciones son potencialmente serias y las debe evaluar un proveedor médico calificado. Podría haber otros usos propuestos que no están señalados a continuación.

Envejecimiento, SIDA, alergias, esclerosis lateral amiotrófica, asma, autismo, estímulo de energías, síndrome de fatiga crónica, la función cognitiva, depresión, trastorno depresivo (agudo), diabetes, neuropatía periférica diabética, trastornos de crecimiento, hemorragias, inmuno-supresión, mejoramiento de concentración, mejoramiento del estado de ánimo, enfermedad de inflamación intestinal, enfermedad renal, enfermedad hepática, infertilidad masculina, pérdida de memoria, inflamación de boca y garganta (glositis atrópica), esclerosis múltiple, trastornos mioclónicos (mioclonus espinal), defectos del tubo neural, osteoporosis, enfermedad periodontal, envenenamiento (cianuro), protección contra el humo de tabaco, trastornos psiquiátricos, dermatitis seborreica, trastornos de apoplejía (síndrome de West), tendinitis, trombosis, tirotoxicosis, tinitus, temblor, vitiligo.

Evidencia:

Se han sometido a prueba los siguientes usos en humanos o animales. La seguridad y eficacia de los mismos no siempre se han demostrado. Algunas de estas afecciones son potencialmente serias y las debe evaluar un proveedor médico calificado.

  • Anemia megaloblástica - a causa de deficiencia de vitamina B12 (A)

    La deficiencia de vitamina B12 es una causa de anemia megaloblástica. En este tipo de anemia, los glóbulos rojos son más grandes de lo normal y la proporción del tamaño del núcleo al citoplasma de las células aumenta. Existen otras causas potenciales de anemia megaloblástica, entre las que se incluyen la deficiencia de folato o diversos trastornos metabólicos congénitos. Si la causa es deficiencia de vitamina B12, entonces el tratamiento con vitamina B12 es el método estándar. A los pacientes con anemia los debe evaluar un médico a fin de diagnosticar y abordar la causa principal.

  • Anemia perniciosa (A)

    La anemia perniciosa (anormalidad sanguínea) es una forma de anemia que ocurre por la ausencia del factor intrínsico, una sustancia que normalmente se encuentra en el estómago. La vitamina B12 se une al factor intrínsico antes que éste la absorba y el cuerpo la use. Una ausencia del factor intrínsico evita la absorción normal de B12 y puede causar anemia perniciosa. El tratamiento para la anemia perniciosa es usualmente un suplemento vitalicio de vitamina B12 que se administra, ya sea por vía intramuscular, intranasal o por vía oral.

  • Deficiencia de vitamina B12 (A)

    Los estudios han demostrado que una deficiencia de vitamina B12 puede provocar síntomas psiquiátricos y neurológicos anormales. Dentro de estos síntomas se pueden incluir los siguientes: ataxia (movimientos inestables, tambaleantes), debilidad muscular, espasticidad, incontinencia, hipotensión, problemas en la vista, demencia, psicosis y perturbaciones en el estado de ánimo. Los investigadores informan que estos síntomas pueden ocurrir si los niveles de vitamina B12 son solamente un poco inferiores a los niveles normales y si están considerablemente por encima de los niveles que normalmente se asocian con la anemia. Dentro de las personas en riesgo por deficiencia de B12 se incluyen las siguientes: vegetarianos, ancianos, lactantes amamantados y personas que requieren un aumento de B12 asociados con el embarazo, tirotoxicosis, anemia hemolítica, hemorragias, malignidad, enfermedad renal o enfermedad hepática. La administración de vitamina B12 por vía oral, intramuscular o intranasal es efectiva en la prevención y el tratamiento de deficiencia de vitamina B12 en la dieta.

  • Enfermedad de Alzheimer (C)

    En algunos pacientes a quienes se les ha diagnosticado la enfermedad de Azheimer se ha descubierto que tienen niveles anormalmente bajos de vitamina B12 en la sangre. Sin embargo, la deficiencia de vitamina B12 de forma directa a menudo causa desorientación y confusión y por eso es que se asemeja a algunos de los síntomas propios de la enfermedad de Alzheimer. Se necesita de ensayos clínicos bien diseñados antes de hacer una recomendación.

  • Angioplastia (C)

    Algunas evidencias indican que el ácido fólico más vitamina B12 y piridoxina a diario pueden disminuir el índice de restenosis en pacientes que son tratados con angioplastia con balón. No obstante, esta combinación no parece ser efectiva en la reducción de restenosis en pacientes después de un stenting coronario. Debido a la ausencia de evidencias de beneficios y potencial peligro, no se debe recomendar esta combinación de vitaminas para pacientes que se someten a stenting coronario.

  • Cáncer de seno (C)

    Investigadores de Johns Hopkins University informan que las mujeres con cáncer de seno tienden a tener niveles más bajos de vitamina B12 en la sangre que las mujeres que no tienen cáncer de seno. En una revisión posterior de estos descubrimientos, se planteó la hipótesis de que la deficiencia de vitamina B12 puede provocar cáncer de seno porque podría resultar en menos folato disponible para asegurar la adecuada copia y reparación del ADN. Se ha asociado una ingestión más alta de folato en la dieta a una reducción en el riesgo de cáncer de seno. El riesgo se puede reducir aún más en mujeres que además consumen altas cantidades de vitamina B12 en la dieta en combinación con la piridoxina (vitamina B6) y la metionina en la dieta. Sin embargo, no existen evidencias de que la vitamina B12 en la dieta por sí sola reduzca el riesgo de cáncer de seno.

  • Enfermedad cardiovascular/ hiperhomocisteinemia (C)

    La hiperhomocisteinemia (altos niveles de homocisteina en la sangre) es un factor de riesgo para la arteriosclerosis periférica, cerebral y coronaria, tromboembolismo recurrente, trombosis de vena profunda, infarto del miocardio y apoplejía isquémica. Los niveles elevados de homocisteina pueden ser una señal y no una causa de enfermedad vascular. No obstante, no está claro si la reducción de los niveles de homocisteina provoca menos morbilidad y mortalidad cardiovascular. El ácido fólico, la piridoxina (vitamina B6) y la suplementación con vitamina B12 pueden reducir los niveles de homocisteina total aunque esta reducción no parece ayudar en la prevención secundaria de muerte o episodios cardiovasculares, como la apoplejía o el infarto del miocardio en personas que han sufrido una apoplejía anteriormente. Se necesitan más evidencias para explicar cabalmente la asociación de los niveles de homocisteina total con el riesgo vascular y el potencial uso de la suplementación de vitamina.

  • Fatiga (C)

    Existen algunas evidencias de que la administración de inyecciones intramusculares de vitamina B12 dos veces por semana podría mejorar el bienestar y la felicidad en general de los pacientes que padecen de cansancio o fatiga. Sin embargo, la fatiga tiene varias causas potenciales. Se necesita de ensayos clínicos bien diseñados antes de hacer una recomendación.

  • Colesterol alto (C)

    Algunas evidencias indican que la vitamina B12 en combinación con aceite de pescado podría ser superior al aceite de pescado por sí solo si se usa a diario para reducir el colesterol sérico total y triglicéridos. Se necesitan ensayos clínicos bien diseñados de la suplementación de vitamina B12 únicamente antes de llegar a una conclusión.

  • Enfermedad de Imerslund-Grasbeck (C)

    La administración de vitamina B12 por vía intramuscular parece ser efectiva en el tratamiento de mala absorción selectiva familiar de vitamina B12 (enfermedad de Imerslund-Grasbeck). Se necesitan investigaciones adicionales para confirmar estos resultados.

  • Síndrome de temblor en las piernas (C)

    Informes clínicos preliminares demuestran que la cianocobalamina puede ayudar a aliviar el temblor asociado al síndrome de temblor en las piernas. Se necesitan investigaciones adicionales para confirmar estos resultados.

  • Enfermedad de las células falciformes (C)

    Un estudio indica que una combinación diaria práctica puede incluir ácido fólico,vitamina B12 y vitamina B6. Esta combinación puede ser una forma sencilla y relativamente barata para reducir el inherente alto riesgo de daño endotelial. Se necesitan mayores investigaciones para confirmar estos resultados.

  • Trastorno del ritmo cicardiano del sueño (D)

    Consumir vitamina B12 por vía oral, en forma de metilcobalamina, no parece ser efectiva para tratar el síndrome de la fase retardada del sueño. El suplemento de metilcobalamina con o sin terapia de luz brillante, no parece ayudar con los trastornos del ritmo cicardiano del sueño.

  • Cáncer de pulmón (D)

    Evidencias preliminares indican que no existe ninguna relación entre el estado de vitamina B12 y el cáncer de pulmón.

  • Apoplejía (D)

    En personas con antecedentes de apoplejías, ni combinaciones de altas dosis de vitamina B12 que contengan piridoxina, vitamina B12 y ácido fólico ni combinaciones de bajas dosis que contengan piridoxina, vitamina B12 y ácido fólico parecen afectar el riesgo de apoplejías recurrentes.

  • Enfermedad de Leber (F)

    La vitamina B12 es una contraindicación para la fase inicial de la enfermedad de Leber, la cual es una degeneración hereditaria del nervio óptico. La vitamina B12 puede provocar una aguda y rápida atrofia óptica.

Seguridad:

Los profesionales de la salud que tienen instrucción formal practican muchas técnicas complementarias, de acuerdo con los estándares de organizaciones nacionales. No obstante, este no es el caso universal; es posible que se presenten efectos adversos. Debido a la limitada investigación existente, en algunos casos solamente hay poca información disponible sobre la seguridad del tratamiento.

Alergias

Los suplementos de vitamina B12 se deben evitar en personas que son sensibles o alérgicas a la cobalamina, cobalto o a cualquier otro ingrediente del producto.

Efectos secundarios y advertencias

Se deben tomar precauciones en pacientes que se someten a angioplastia, dado que una dosis intravenosa de ácido fólico, vitamina B6 y vitamina B12 seguido de una administración oral a diario después de someterse a un stenting coronario puede realmente aumentar los índices de restenosis. Debido al potencial peligro de esta combinación de vitaminas, no se debe recomendar para pacientes que reciben stenting coronario.

Se ha reportado picor, brote, exantema transitorio y urticaria. La vitamina B12 y pridoxina se han asociado con casos de rosácea fulminans, que se caracteriza por un intenso eritema con nódulos, barros y pústulas. Los síntomas pueden persistir hasta por un máximo de cuatro meses después de haber descontinuado el suplemento y puede requerir tratamiento con corticosteroides sistémicos y terapia tópica.

Se ha reportado diarrea.

Se ha reportado trombosis vascular periférica. El tratamiento de deficiencia de vitamina B12 puede revelar policitemia vera, la cual se caracteriza por un incremento en el volumen de la sangre y la cantidad de glóbulos rojos. La corrección de la anemia megaloblástica con vitamina B12 puede producir hipocalemia fatal y gota en personas susceptibles y esto puede ocultar la deficiencia de folato en la anemia megaloblástica. Se exige precaución.

La vitamina B12 es una contraindicación para la fase inicial de la enfermedad de Leber, la cual es una atrofia hereditaria del nervio óptico. La vitamina B12 puede producir una aguda y rápida atrofia óptica.

Embarazo y lactancia

Es probable que la vitamina B12 sea segura si se usa por vía oral en cantidades que no excedan la asignación diaria recomendada (RDA).

No existe suficiente información confiable acerca de la seguridad en mayores cantidades de vitamina B12 durante el embarazo.

Las posibles interacciones:

Interacciones con drogas

Una ingestión de alcohol excesiva que dure por más de dos semanas puede disminuir la absorción de vitamina B12 del tracto gastrointestinal.

El ácido aminosalicílico puede reducir la absorción de vitamina B12 por vía oral, posiblemente hasta en 55% como parte de un síndrome de mala absorción general. Han ocurrido cambios megaloblásticos y casos esporádicos de anemia sintomática. Los niveles de vitamina B12 se deben controlar en personas que consumen ácido aminosalicilico por más de un mes.

Un incremento de carga bacterial puede unir cantidades significativas de vitamina B12 en el intestino, evitando así la absorción. En las personas con crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado, los antibióticos como metronidazol (Flagyl®) pueden realmente mejorar el estado de vitamina B12. Es improbable que los efectos de la mayoría de los antibióticos en bacterias gastrointestinales tengan efectos con significado clínico en los niveles de vitamina B12.

Los datos con respecto a los efectos de los anticonceptivos por vía oral en los niveles séricos de vitamina B12 son contradictorios. Algunos estudios han descubierto niveles séricos reducidos en las usuarias de anticonceptivos orales, pero otros estudios no han encontrado ningún efecto, pese al uso de anticonceptivos orales por un máximo de seis meses. Cuando se descontinúa el uso de anticonceptivos orales, usualmente ocurre la normalización de los niveles de vitamina B12. Probablemente lo niveles séricos de vitamina B12 inferiores observados con anticonceptivos orales no tengan ningún significado clínico.

Reportes de casos limitados indican que el cloranfenicol puede demorar o interrumpir la respuesta reticulocitaria al suplemento de vitamina B12 en algunos pacientes. Se deben controlar los recuentos de la sangre de cerca si no se puede evitar esta combinación.

La irradiación por cobalto del intestino delgado puede disminuir la absorción gastrointestinal de la vitamina B12.

La colchinina puede interrumpir la función normal de la mucosidad intestinal, provocando así una mala absorción de varios nutrientes, entre los que se incluyen la vitamina B12. Disminuir las dosis no parece tener ningún efecto significativo en la absorción de vitamina B12 después de tres años de terapia con colchicina. La importancia de esta interacción es difusa. Se deben controlar los niveles de vitamina B12 en personas que consumen altas dosis de colchicina por largos períodos.

Colestipol (Colestid®), Colestiramina (Questran®): Las resinas pueden disminuir la absorción gastrointestinal de vitamina B12. No es probable que esta interacción agote las reservas de vitamina B12 en el cuerpo, a menos que existan otros factores que contribuyan a la deficiencia. En un grupo de niños que fueron tratados con colestiramina por un máximo de 2.5 años no se observó ningún cambio en los niveles séricos de vitamina B12. No se necesitan suplementos de rutina.

Dentro de los bloqueadores H2 se incluyen los siguientes: cimetidina (Tagamet®), famotidina (Pepcid®), nizatidina (Axid®) y ranitidina (Zantac®). La secreción reducida del ácido gástrico y pepsina producida por bloqueadores H2 puede reducir la absorción de vitamina B12 (en la dieta) unida a las proteínas, pero no el suplemento de vitamina B12. Se necesita que el ácido gástrico libere vitamina B12 de la proteína para absorción. No es probable la deficiencia de vitamina B12 con significado clínico y anemia megaloblástica, a menos que la terapia de bloqueadores H2 se prolongue (dos años o más) o la dieta de la persona sea deficiente. Es más probable si la persona presenta aclorhidria (completa ausencia de secreción de ácido gástrico), la cual ocurre con más frecuencia con inhibidores de la bomba de protones que con los bloqueadores H2. Los niveles de vitamina B12 se deben controlar en las personas que consumen altas dosis de bloqueadores H2 por períodos prolongados.

La metformina puede reducir el ácido fólico sérico y los niveles de vitamina B12. Estos cambios pueden producir hiperhomocisteinemia, además del riesgo de enfermedades cardiovasculares en las personas con diabetes. Existen, además, pocos informes de anemia megaloblástica en las personas que han tomado metformina durante cinco años o más. Los niveles séricos reducidos de vitamina B12 ocurren en un máximo de 30% de personas que toman metformina de forma repetitiva. Sin embargo, no es probable que se desarrolle deficiencia con significado clínico si la ingestión en la dieta de vitamina B12 es adecuada. La deficiencia se puede corregir con suplementos de vitamina B12 aún si se continúa tomando metformina. La mala absorción de vitamina B12 causada por metformina es reversible con la suplementación de calcio por vía oral. También puede ser valiosa una preparación de multivitaminas para algunos pacientes. A los pacientes se les debe controlar en busca de señales y síntomas de deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico. A las personas que consumen metformina de forma repetitiva se les debe aconsejar incluir cantidades adecuados de vitamina B12 en sus dietas y revisar los niveles séricos de homocisteina y vitamina B12 anualmente.

La absorción de vitamina B12 se puede reducir con neomicina, pero se necesita un uso prolongado de grandes dosis para inducir la anemia perniciosa. Generalmente no se necesitan suplementos con dosis normales.

La nicotina puede reducir los niveles séricos de vitamina B12.No se ha estudiado de forma adecuada la necesidad de la suplementación de vitamina B12.

El óxido nítrico desactiva la forma cobalamina de la vitamina B12 por oxidación. Dentro de los síntomas de deficiencia de vitamina B12, se incluyen los siguientes: neuropatía sensorial, mielopatía y encefalopatía, los que se pueden presentar dentro de días o semanas de exposición a la anestesia de óxido nítrico en personas con deficiencia de vitamina B12 sub- clínica. Los síntomas son tratados con altas dosis de vitamina B12, pero la recuperación puede disminuir y no concluir. Las personas con niveles de vitamina B12 normales tienen suficiente reservas de vitamina B12 para hacer que los efectos del óxido nítrico sean insignificantes, a menos que se repita la exposición y se prolongue el uso de este óxido (abuso de óxido nítrico). Se deben revisar los niveles de vitamina B12 en personas con factores de riesgo para la deficiencia de vitamina B12 antes de usar la anestesia de óxido nítrico.

Los anti-espasmódicos fenotoina (Dilantin®), fenonobarbital, primidona (Mysoline®) se han asociado con la reducción de absorción de vitamina B12 y la reducción en los niveles de fluido cerebroespinal y sérico en algunos pacientes. Esto podría contribuir a la anemia megaloblástica, cuya causa principal es la deficiencia de folato que está asociada con estas drogas. También se ha indicado que una reducción en los niveles de vitamina B12 puede contribuir a los efectos neuropsiquiátricos secundarios de estas drogas. A los pacientes se les debe estimular a mantener una ingestión adecuada de vitamina B12 en la dieta. El estado de vitamina B12 y folato se deben revisar si se desarrollan los síntomas de anemia.

Los inhibidores de la bomba de protones incluyen los siguientes: omeprazol (Prilosec®, Losec®), lansoprazol (Prevacid®), rabeprazol (Aciphex®), pantoprazol (Protonix®, Pantoloc®) y esomeprazol (Nexium®). La reducción de secreción del ácido gástrico y pepsina producida por los inhibidores de la bomba de protones pueden reducir la absorción de la vitamina B12 unida a las proteínas (en la dieta), pero no en forma de suplemento de vitamina B12. Se necesita el ácido gástrico para liberar vitamina B12 de la proteína a partir de la absorción. Una reducción en los niveles de vitamina B12 puede ser más común con los inhibidores de la bomba de protones que con los bloqueadores H2 debido a que es más probable que éstos produzcan aclorhidria (completa ausencia de secreción del ácido gástrico). Sin embargo, no es probable la deficiencia de vitamina B12 de importancia clínica, a menos que la terapia de inhibidores de la bomba de protones sea prolongada (dos años o más) o que la ingestión de la vitamina en la dieta sea baja. Los niveles de la vitamina B12 se deben controlar en las personas que toman altas dosis de inhibidores de la bomba de protones por períodos prolongados.

Una reducción de los niveles séricos de vitamina B12 puede ocurrir si se inicia la terapia de zidovudina (AZT, Combivir®, Retrovir®). Esto se agrega a otros factores que provocan bajos niveles de vitamina B12 en las personas con VIH y quizás contribuya a la toxicidad hemotológica asociada a la zidovudina. Sin embargo, los datos indican que los suplementos de vitamina B12 no son útiles para las personas que toman zidovudina.

Interacciones con hierbas y suplementos dietéticos

El ácido fólico, sobre todo en grandes dosis, puede ocultar la deficiencia de vitamina B12. En la deficiencia de vitamina B12, el ácido fólico puede producir un mejoramiento hematológico en la anemia megaloblástica, aunque permite potencialmente que un daño neurológico irreversible avance. El estado de la vitamina B12 se debe determinar antes de que el ácido fólico sea administrado como una monoterapia.

Los suplementos de potasio pueden reducir la absorción de vitamina B12 en algunas personas. Se ha informado este efecto con cloruro de potasio y en menor grado, con el citrato de potasio. El potasio podría contribuir a la deficiencia de vitamina B12 en algunas personas con otros factores de riesgo, pero no se necesitan suplementos de rutina.

Las evidencias preliminares indican que los suplementos de vitamina C pueden destruir la vitamina B12 en la dieta. Sin embargo, otros componentes de alimentos, como el hierro y los nitratos, pueden contrarrestar este efecto. Se desconoce el significado clínico y es posible que se pueda evitar si los suplementos de vitamina C se toman al menos dos horas después de cada comida.

Dosificación:

Adultos (18 años y mayores)

Las asignaciones diarias recomendadas (RDA en inglés) son 2.4 microgramos al día para adultos y adolescentes de 14 años y mayores; 2.6 microgramos al día para adultos y adolescentes embarazadas, 2.8 microgramos al día para mujeres adultas y adolescentes lactantes. Dado que 10-30% de personas mayores no absorben vitamina B12 unida a los alimentos de forma eficiente, aquellas personas que tienen más de 50 años, deben cumplir con la asignación diaria recomendada consumiendo alimentos fortificados con B12 o un suplemento de B12. La suplementación de 25-100 microgramos por día se ha usado para mantener los niveles de vitamina B12 en personas mayores. Se debe consultar a un médico y farmaceuta respecto al uso en otras indicaciones. La administración de vitamina B12 se hace por vía oral e inyectada por vía intramuscular, por parte de profesionales de la salud. Un estudio clínico probó la aceptación de los pacientes de una terapia de reemplazo consistente de vitamina B12 por vía intranasal (500 microgramos por semana).

Niños (menores de 18 años)

No se ha establecido la asignación diaria recomendada (RDA) para todos los grupos de edades pediátricas; por tanto, se han usado los niveles de ingestión adecuada (AI, en inglés). La asignación diaria recomendada y la ingestión adecuada de vitamina B12 son las siguientes: para infantes de 0-6 meses, 0.4 microgramos (de AI); para infantes de 7-12 meses, 0.5 microgramos (de AI); para niños de 1-3 años, 0.9 microgramos; para niños de 4-8 años, 1.2 microgramos; para niños de 9-13 años, 1.8 microgramos.

Referencias:

 

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Natural Standard Bottom Line Monograph, Copyright © 2010 (www.naturalstandard.com). Se prohíbe su distribución comercial. Esta monografía tiene la intención de servir para fines informativos únicamente, por lo cual no se debe interpretar como un consejo médico específico. Usted deberá consultar con un proveedor médico calificado antes de tomar decisiones respecto a terapias y/o afecciones de salud.

No obstante se han estudiado de forma científica ciertas técnicas complementarias y alternas, para la mayoría de las terapias hay limitación o controversia sobre los datos de alta calidad respecto a la seguridad, eficacia y mecanismo de acción. Se recomienda, al máximo posible, que los practicantes cuenten con licencias expedidas por una organización profesional reconocida que se adhiera a normas claramente publicadas. Además, antes de iniciar una nueva técnica o contratar a un practicante, se recomienda que los pacientes consulten con su(s) proveedor(es) médico(s) principal(es). Se deben considerar atentamente los beneficios y riesgos potenciales (incluye los costos financieros) así como las alternativas. La siguiente monografía está diseñada para ofrecer una historia y un resumen de la investigación con orientación clínica, y la misma ni defiende ni se opone al uso de una terapia en particular.

 

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