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El seguro de salud

Por Consumer Reports -
El seguro de salud
CRÉDITO: THINKSTOCK

Un buen plan de seguro puede encaminarlo hacia una atención médica que le ayude y evitar que malgaste su tiempo y dinero en exámenes y tratamientos que no necesita.

Por tercer año consecutivo, presentamos la Calificación de los planes de salud del Comité Nacional de Garantía de la Calidad (NCQA, por sus siglas en inglés), un grupo sin fines de lucro que se dedica a la medición de la calidad y la acreditación de la atención médica. Incluimos un total de 984 planes según los indicadores de calidad de atención, satisfacción del cliente, compromiso de mejora y divulgación de la información.

Este año, el NCQA calificó 474 planes privados (a los que los consumidores se afiliaron a través de su trabajo o por cuenta propia), 395 planes de Medicare Advantage y 115 planes de Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas) de Medicaid. Las calificaciones figuran más adelante.

Los planes privados y de Medicaid serán una parte crucial en la expansión de la cobertura de seguros de salud que se avecina para 2014 con la completa implementación de la Ley de Atención Médica Asequible. (Consulte “Los próximos grandes cambios de la reforma de salud” más adelante). Los datos de calidad que el NCQA recopila serán aun más importantes ya que los 25 millones de estadounidenses obtienen coberturas privadas de seguro y millones más se afilian a una HMO de Medicaid.

Lo destacado de 2012

En los últimos años, el NCQA ha descubierto algunas mejoras en la calidad de las Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) y las Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés). Las HMO requieren que los pacientes obtengan atención médica de los proveedores que se encuentran en la red del plan; las PPO permiten obtener tratamiento fuera de la red, pero por un costo adicional. De las 32 mediciones de desempeño clínico que el NCQA analiza, las HMO privadas mostraron una mejora clara en 23 de ellas. En general, cada vez más personas se someten a ciertos exámenes recomendados, por ejemplo los exámenes de detección de cáncer colorrectal y los análisis de azúcar en la sangre para personas que padecen diabetes.

Los consumidores afirman que los planes privados también están mejorando. Hay 7 indicadores del nivel de satisfacción del cliente que han mejorado casi todos los años desde 2007.

Pero no todo es color de rosa. Las mediciones diseñadas para analizar el uso excesivo muestran algunas tendencias bastante preocupantes. Por ejemplo, la investigación indica que los exámenes de diagnóstico por imágenes no son de gran ayuda para la mayoría de los dolores en la parte baja de la espalda e incluso pueden ser perjudiciales. Sin embargo, los planes de seguro no han podido controlar los reclamos de exámenes de diagnóstico por imágenes para los dolores de espalda durante los siete años de seguimiento realizado por el NCQA.

Las organizaciones sin fines de lucro muestran el camino

Por tercer año consecutivo, el plan privado calificado como el número 1 en el país fue la HMO sin fines de lucro, Harvard Pilgrim Health Care en New England; asimismo, una de sus PPO ocupó el quinto lugar de la Calificación del NCQA. De hecho, cada uno de los 10 mejores planes privados es una organización sin fines de lucro que no necesita satisfacer a los inversionistas con ganancias crecientes.

Además, cinco de esos planes son sistemas integrados de salud, lo que significa que además de proveer seguros, contratan a los médicos (y, en algunos casos, son propietarios de los hospitales) que atienden a sus usuarios. A diferencia de los hospitales y médicos tradicionales e independientes “de pago por servicio”, que ganan dinero realizando todos los tratamientos y procedimientos posibles, sean necesarios o no, los planes integrados prosperan gracias a que mantienen a sus usuarios sanos y evitan los cuidados innecesarios. Estos planes incluyen Capital Health Plan en Florida, Group Health Cooperative of South Central Wisconsin y Kaiser Foundation Health Plans en Colorado, Northern Carolina y Southern California.

Kaiser supera a las grandes marcas

Kaiser lidera el ranking de las principales aseguradoras privadas, con el 75% de sus planes privados en el cuarto superior de las calificaciones. A continuación se encuentran los planes sin afiliación de una de las marcas nacionales más importantes con el 53% de estos en el cuarto superior, seguidos por los planes de Blue Cross Blue Shields, con el 41%.

Otras marcas principales que no tienen tan buenos resultados son Aetna, Humana y UnitedHealthcare (la segunda aseguradora médica más grande en Estados Unidos después de Blue Cross Blue Shields). Todas tienen más planes privados entre los 100 en el fondo con las calificaciones más bajas, que entre los 100 mejores hasta arriba. Coventry (que Aetna está en proceso de adquirir) tiene cerca de dos tercios de sus planes en el cuarto inferior, todos ellos sin acreditación.

Además, Kaiser superó a todas las marcas dentro de la categoría de Medicare, con el 91% de sus planes en el cuarto superior, seguida por Aetna, con el 59%. Humana, la segunda proveedora de las HMO y PPO de Medicare, tiene el 35% de sus planes en el cuarto inferior.

Advertencia: Los planes que no poseen la acreditación del NCQA o que carecen de mucha información, que conservan información sin divulgarla u ofrecen información menos detallada tienden a descender en las clasificaciones. La acreditación, que representa hasta un máximo de 15 puntos del resultado final, es un proceso exacto en que las aseguradoras deben mostrar cómo garantizan una atención médica de alta calidad, mostrar los planes para el mejoramiento de la misma y comprometerse con el servicio al cliente y la difusión. (Ver “Por qué importa la acreditación” más abajo).

Las HMO frente a las PPO

El NCQA ha calificado a las HMO durante los últimos ocho años, pero este es solo el segundo año en que califica a las PPO, que conforman más de la mitad del informe sobre los planes calificados privados de este año. Dado que las HMO han tenido una ventaja sustancial al hacer uso de los hallazgos del NCQA sobre el mejoramiento de su calidad, las PPO se están actualizando. Este año, por ejemplo, las PPO privadas realizan lo mismo que las HMO privadas en general.

En algunas mediciones, como el uso apropiado de medicamentos contra el asma y exámenes de diagnóstico por imágenes para el dolor de la espalda baja, las PPO privadas están en el mismo nivel que las HMO. En realidad, las PPO de Medicare superan a las HMO en algunas mediciones particulares, como la administración de tratamientos antidepresivos y de medicamentos contra la artritis reumatoide.

Las PPO de Medicare se están quedando atrás con el número de clientes que les dan puntajes altos en satisfacción con el plan. Este año, las HMO superan a las PPO en un 6% en esas áreas. Eso podría ser debido al aumento de los costos de las PPO. No solo se han incrementado sus primas sino también las cuotas de los pacientes por costos dentro de la red y los gastos adicionales por salirse de la red. Por otro lado, las PPO se desempeñan un poco mejor que las HMO en la obtención de una atención rápida y necesaria, y el establecimiento de la comunicación con el médico.

Clasificaciones del plan de salud: Respuesta a sus preguntas

¿Por qué no puedo encontrar mi plan?

Hay 49 planes privados que no envían ninguna información al Comité Nacional de Garantía de la Calidad (NCQA, por sus siglas en inglés), la organización sin fines de lucro de medición de la calidad y acreditación en atención médica que provee estas clasificaciones, y algunas que sí presentan la información optan por no hacer público sus resultados. Otros planes no tienen suficiente información disponible para realizar comparaciones estadísticas válidas. Si su plan no se encuentra en estas clasificaciones, pida información a un representante del plan.

¿Por qué no puedo obtener el costo de estos planes?

Cada uno de estos planes de salud puede ofrecer diversas pólizas con diferentes primas y niveles de cobertura que afectan el precio. El precio de cualquier póliza de seguro también lo determinan otros factores como su edad, su estado de salud o si la adquisición es para su familia o solo para usted. Si lo compra a través de su empleador, puede ser aún más difícil calcular el precio. La mayoría de los empleadores cubren una parte de la prima y el precio que usted paga depende de la parte que le corresponde.

Si compra el seguro para usted en el mercado, puede buscar el precio base de la prima haciendo uso de la función de búsqueda del plan en la página web de salud de los consumidores del gobierno federal, Healthcare.gov. Sin embargo, dicho precio podría ser mayor si tiene factores de riesgo adicionales, sin incluir los costos que pagaría por atención de su propio bolsillo. Algunos planes enumerados en un estado en particular podrían estar disponibles solo para grupos de empleadores y no para personas.

¿Cómo puedo afiliarme a un plan de Medicare o Medicaid?

Si es beneficiario de Medicare, puede afiliarse a cualquiera de los planes de Medicare Advantage de su localidad cuando se registra por primera vez o durante el periodo abierto de inscripción anual de Medicare, que se realizará del 15 de octubre al 7 de diciembre de este año. Para conocer qué planes de Medicare Advantage se encuentran disponibles en su área postal, visite Medicare.gov. Los planes de Medicaid se encuentran solo disponibles para las personas en hogares que cumplen con los requisitos de elegibilidad de su estado. Algunos estados implementan programas de Medicaid de manera directa, sin emplear aseguradoras privadas y por lo tanto no tienen planes en estas clasificaciones.

¿Por qué se califican las HMO y las PPO de manera conjunta pero aparecen por separado en la lista?

La razón radica en que dicho método facilita que los lectores encuentren los planes que les interesan. Muchos consumidores, por ejemplo, prefieren la opción de acudir a un hospital o médico fuera de la red, en ese caso ellos considerarán solo a las PPO. Es posible que las familias con niños pequeños elijan las HMO porque no suelen tener deducibles o suelen tener deducibles económicos. Pero los estándares empleados para la evaluación son los mismos para ambos tipos de plan, por eso se clasifican en una sola escala.

¿Por qué algunos datos no aparecen en ciertos planes?

Ciertos planes no ofrecen algunos de los servicios que se miden o tienen muy pocos inscritos para brindar resultados significativos. Un plan puede optar por recopilar datos para una medida en particular sin necesidad de enviarlos.

 

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